山道を行く

カラダとアタマと心。 すべて働かせるのが山の魅力でしょうかね。

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【事故報告書14】 トムラウシ山事故・ガイド協会の調査委が中間報告

7月に起きた北海道・トムラウシ山の事故について、7日に日本山岳ガイド協会の事故調査特別委員会から中間発表が出されました。
マスコミの記事はざっと目を通したのですが、全文が見たいと思い、あちこち探すとここここにありました。

さて、一読しての感想や疑問点などを。

事故発生後、ツアーを企画したアミューズトラベルは、社内の有識者で調査委員会みたいなものを作るようなことを言っていました。
正直に言うと、社内にそんなに有識者っているのか?と思ってたのですが。。。。
案の定と言うかなんと言うか、自分のところの手に余ったので協会に・・・というようなことが書かれています。
ま、そりゃそうだろう。

 

委員は6人。
肩書きを見たら、全員が「登山家」だとか。
「登山家」って、なんなの?なんて突っ込みを入れたくもなりますが、ま、置いといて。

利害が絡むからという理由だと思うんだけれど、あえてガイドは委員から外したようです。
が、現地調査レポートにはガイドさんが参加。
調査班には金田正樹委員のほかに3人、縦走班ではガイド2人のみ。
なんとも微妙だなぁ・・・。

さらに6人の委員がいて、現地調査レポートに名前が出てくるのは金田委員のみってのも、ちょっと首を傾げたくなりましたが、ま、委員選任時期の関係があったのかもしれません。 

9月2日に予備会合、第一回の会合が9月26日で「現在に至っている」だそうで。
1回しか会合なかったのかしらん。。。。。

普通なら何回会合をやったか記すもんだと思うけれど、その記述がないことや、「現在に至っている」なんていう表現からすると。。。。。
実際のところは、どうなんでしょうね?
予備会合→第一回会合→中間報告ってな流れであったなら、ちょっと乱暴かな。。。

遭難事故パーティー行動概要。
今まで見た資料の中で一番詳細なものだと言う印象です。
その中に気になったところがあったので抜粋します。

「女性客H(61歳)『私は1700m以上に達すると高山病の症状が出る。胃に不快感が起こり、頭痛はあまりないが、吐く前にしきりに生あくびが出る。初日は固形物が食べられなく、水を飲んでもしばらくすると吐いてしまう』」

吐いてしまう人のことは以前にも書きましたが、本人の弁として出ると、一層はっきりします。
で、このような人を1700m以上で何日も行動させるのはどうかな?と。

初日は水すら受け付けないとなると、かなりの消耗があるはずですから、やはりアブナイんじゃないかと思ってしまいます。
自分がそういう状態であるという自覚があるなら、今回のツアーへの参加は見合わせるべきだったのではないかと思います。
また、ツアー会社のほうでも参加者の既往症などを調べて、参加を断れる仕組が必要だと思いました。

が、中間報告書には参加者の選別についてはあまり突っ込んだ話はありませんでした。
この女性は生還したため問題にはならなかったのかもしれませんが、潜在的な危険をはらんでいるような気がしてなりません。



さて、問題点の指摘は多岐にわたるのですが、最も気になった点。

ガイドの力量不足を、明確に指摘している点。
それ自体は、「身内をかばう」ようなフニャフニャした方向に行かず、言うべきことを言ったという意味では評価しています。

が、そこから何が導き出されるかというと。。。。

今回のツアーは協会認定資格を持ったガイドがリーダーでした。
「認定資格を持ったガイド」のツアー事故に対して「ガイドの力量不足」を指摘するということ。
それは「ガイド資格」そのものについて疑問符がつく、ということになります。
言い換えると「協会認定資格を持ったガイドでも、力量不足の場合がある」と明言しているに他なりません。
これは、協会が認定しているガイド資格への信頼を、根底から揺るがしかねない指摘ではないかと思います。

報告を受けて、ガイド協会はその辺をどう説明するのか?
ウヤムヤか、見なかったことに・・・・・なんてことになったりはしてほしくないんですけどね。。。


ツアーを主催したアミューズ社の当時の社長・松下政市氏もガイド協会の会員であり、傘下団体・マウンテンツアーガイド協会の当時の代表者でもあります。
そういう人が社長を勤めるツアー会社が、(協会認定資格を持っていないという意味での)無資格ガイドをツアーに投入していたことについて、協会としてどうするのか。

アミューズ社は松下氏が引責辞任で取締役に降格し板井克己取締役兼東京支店長(東京本社ツアー担当本部長との報も)が社長に就任したことは10月下旬に報じられていました。
板井氏もガイド協会会員ですが、聞くところによると、無資格ガイド投入のツアーをその後も継続して行っているようです。

また、マウンテンツアーガイド協会の代表者(担当者?)は高千穂有康氏に変わっています。
高千穂氏もガイド協会会員です。
高千穂氏は事故当時、アミューズ社の営業課長で「ツアーの日程に無理はなく、装備も問題ない。」と報道陣に答えています。
ところが、日程や食料の脆弱さは中間報告書で指摘されているわけで、高千穂氏のコメントと中間報告書の内容が、完全に乖離していることになります。
これでいいのか?という思いが残ります。

アミューズ社とマウンテンツアーガイド協会の対応から見ると、ガイド協会の会員自体が「ガイド」を軽んじてはいないか?ということが透けて見えているように思うのですが。。。。



ガイド絡みの事故はこれまでにも何度かありましたが、今回に関しては調査委設置など、ガイド協会自身も(珍しく?)危機感を持った対応だったと思います。
が、ガイド協会のHPには調査委に関する記述が全くなく、ものすごくちぐはぐな印象を受けます。

また、中間報告書の内容も、協会の姿勢やガイド資格のあり方について、直接の表現はないけれど厳しい指摘がなされていると思います。
当該ガイドの力量不足はあったが協会には関係ない、なんてことにはなりえないと思います。



今回の中間報告によると、本報告では登山ガイド業界・旅行業界に対して、より踏み込んだ問題提起をする、と書いてあります。
年明けにも本報告が出る予定らしいので、そちらを待つことにします。
なお、マウンテンツアーガイド協会が作った報告書も添付してもらえればなぁ・・・と。





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  1. 2009/12/15(火) 11:43:07|
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【事故報告書13】 十勝山系の事故で6本

遭難カルテ144でふれた、北海道・十勝山系の雪崩事故。
六つの報告書(含む:のようなもの)を見つけました。

上ホロカメットク山化物岩雪崩調査
071123上ホロカメトック雪崩現地調査レポート
上ホロカメットク山化物岩雪崩レポート
上ホロカメットク山雪崩遭難事故 ~備忘録として~
2007/11/23 カミホロ 雪崩調査報告
07年11月上ホロで発生した雪崩事故二事例の教訓


①はTakuさまに教えていただいたもので、日本雪氷学会北海道支部の調査によるもの。
②は①の現地調査に同行した日本雪崩ネットワークのレポート。
③は②同様、①の調査に同行した地元の三段山クラブHPから。
④は実際に事故に遭われた方がまとめたもの。
⑤は北海道の万計山荘友の会のメンバーによるもの。
⑥は北海道雪崩研究会(労山関係)によるもの。

一つの事故について、これほどの数の報告書が出るのも珍しいと思います。
私の知らないものもこのほかにあるのかもしれません。

順に読んでみた感想を。
①については、正直なところ、よく分かりません。
私の理解力が不足しているのかもしれませんが。。。。。
実際に、教訓をこれから引き出すのは、きわめて難しいような気がします。
11月20日に同会から出された2007冬:十勝連峰の雪は不安定 入山者は注意を!というのは読んで理解できたのですが。。。。
内容については、調査結果を基に「積雪の底に近い層が破断し雪崩が起こったと考えられる。」「全層雪崩の可能性も低い。」としている。
その上で、「今回の雪崩は面発生乾雪表層雪崩とみられる。」「積雪の底に近い層がこしもざらめ雪や霜ざらめ雪などの霜系の弱層を形成し、その層が破壊して雪崩に至ったと考える事ができる。」などと推論を重ねている。
今後注意すべき点としては、「上ホロカメットク山周辺のエリアでは、まだしばらくは引き続き雪崩に対して警戒をする必要があるだろう。」。。。

②は①の調査に同行して得られたデータなどに基づいたもの。
「V字谷の底という大きな『地形の罠』の中での出来事。」と、地形への留意点を示唆していました。
発生区や破断面の観察ができなかったため、「原因となった弱層等は不明」としてありました。
原因について推論を積み重ねていった①とは、同じ調査をしていても違っている点が印象的でした。

③は1の要約といったところでしょうか。
ただ、このクラブの真価は、このページですべて現れているわけではありません。
十勝山系の雪崩マップ作成や事故のデータベース化など、地道で興味深い活動を続けています。

④は、事故の状況や、救助・捜索活動に至るまでの経緯を、当事者の目からみたものです。
感情の流れのような記述があるのも、当事者ならではのことでしょう。
生々しい現場の状況が記されています。

⑤はちょっと出色ではないかと思います。
まず、本文中で人為的な原因で雪崩が誘発されたという記述があります。
この記述は、ほかの報告書にはありません。
また、証言と写真から「全層雪崩」と推測しており、①とは異なった見解が示されています。
雪崩について、私自身、専門的・学術的知識はありません。
ですが、実際のところはどうなんだろう?とも思います。

⑥は報告書とはちょっと毛色が違う内容です。
分析よりも、教訓に重点が置かれているように感じました。
「自分たちのパーティの雪崩リスクを管理するだけでなく、雪崩を誘発した場合の他パーティへのリスクを考えて行動すべきであること、また、上部に別パーティが存在していることも予想し、急峻な雪面の下部を歩くときは、地形や積雪を良く見て、新しいデブリや上部の吹きだまり、破断面の確認等とともに、上部に別パーティが居るかどうかも観察することが大切である。」
この下りには、改めて考えなければならないことがあると思いました。




冒頭にも書いたのですが、これだけのものが出るというのは、多くの人が関心を持ち、「なぜ?」を追いかけた結果だと思います。
(これだけ全部読むと、結構な時間がかかりました。。。。。)
学術的な調査の意義を否定するつもりは全くないのですが、もう少し、教訓のようなものが多くあればいいのに。。。。
一方では、そうも思ってしまいます。



残念なことがひとつ。
日本山岳会北海道支部のHPが、いつの間にかアクセスできなくなっていました。
報告書が出るのではないか・・・・・・少し期待していたのですが。。。。。。




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  1. 2008/01/20(日) 23:44:11|
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【事故報告書12】 大牟田岳稜会・抜粋版

遭難カルテ142で触れた剣の遭難事故。
報告書の概略版ともいえる資料を見つけました。
大牟田岳稜会関係者から福岡県山岳連盟に提出された報告書の抜粋が掲載されています。
「報告書からの抜粋」部分のみ抜粋します。




遭難事故の内容と原因

1.事故発生月日 平成19年9月25日(火)
2.発生場所   北アルプス 剣岳の北方 小窓付近(標高 2,400m)
3.天候     9月24日(月)  晴れのち曇り
          9月25日(火)  小雨、ガスにより視界不良
4.遭難者    8名(57歳、59歳、62歳2名、63歳、65歳、66歳CL、69歳)

5.遭難事故の原因
(1)剣山頂から北方稜線は上級者向きコースにもかかわらず、ルートを熟知していなかった。
(2)池の谷乗越通過以降、ルート上のポイントを確認していなかったため、現在地点がわからなくなり、道迷い状態となる。(2万5000分の1の地形図は持っていたが確実にチェックしていなかった)
(3)小窓のコルまで行ったにもかかわらず、三の窓と誤認したため自力での脱出の方法を見つけることが出来なかった。
(4)メンバーの年齢構成から判断してルート選定に無理があった。





原因の(1)(4)からみると、遭難カルテのコメント欄で指摘のあった、計画段階で破綻しているような感じです。

(1)についていえば、計画段階の話。
準備不足としか言いようがありません。
よく整備された一般ルートであれば、そこまでの準備は必要ないかもしれませんが。。。。
(4)についても、(1)同様に計画段階の話です。
今回のような高齢パーティーには無理のあるルート選択だった、と読めました。
確かに無理があるなぁ・・・とは思いますが、「メンバーの年齢構成から判断して」という部分、明確な基準というのは難しいかもしれません。。。
しかし、具体的な対策が欲しいところではあります。
登山者の高齢化が進んでいるのは周知の事実です。
いまや登山者の主流を占める、といっても過言ではないと思います。
そういった状況の中で、他人から指摘されるのではなく、自ら原因に「年齢構成」を挙げたこと、少なからず驚きました。
(そうではない人を何人か見てきたもので。。。。。)

(2)について。
「上級者向きコース」であり「ルートを熟知」していないのなら、より注意すべき点でしたが、そこがおろそかになっていた、ということでしょう。
地形図は持っていたにもかかわらず。。。。悪く言えば、宝の持ち腐れ状態です。
道迷いの典型的原因と言えるかもしれません。
普段から、こまめな位置確認を習慣付けておくこと。。。。
あらためて読図の重要さを思いました。

(3)については、(2)にともなって発生した原因という部分があると思います。
ただ、ちょっと気になることがあります。
「自力での脱出の方法を見つけることが出来なかった」とあります。
これは「戻る」ということも不可能だったということを指すのでしょうか?
この「脱出」という中に「戻る」も含まれているのかどうか、はっきりしません。
抜粋・概略版ということで詳細が不明なのかもしれません。
ただ、道に迷ったとはいえ、なぜ引き返すという選択肢をとらなかったのか、もう少し詳しく知りたいところです。

また、27日までの予定で食糧を持っていたと報じられていました。
救助要請は25日の朝。
積雪期でもなく、2泊3日分の食糧を持っており、「比較的しっかり」した装備を持ち、けが人もいない。
そんな中で救助要請をした事情。
そのへんも詳細が欲しいところです。
報道された情報だけ見れば、「安易な救助要請」のように見えます。
「実際は違う」というのは、詳細な報告書からしか見えてきません。



これも抜粋版のためかもしれませんが。。。。。。

最も重要と思われる、「対策・教訓」が見えてきません。
なぜ、どのようにして事故に至ったか、まずはその分析と検証。
次に、ではどうすればよかったのか、そして今後どうすべきか。
この部分が見えてこないことが残念です。
提出された報告書において、事故原因の分析までは進んでいたのだと思います。
ただ、そこから導き出される反省と教訓、私はそれが一番知りたいところです。



それぞれのポイントにおける判断などの是非や検証。
それを考える上で、詳細な行動記録は欠かせません。
詳細な報告書、公開されるといいんですが。。。。。



ちなみに、大牟田岳稜会も福岡県山岳連盟もHPを持っていません。
(私が見つけられないだけかもしれません。。。)
WEB上で報告書が公開されることは、ありえないかもしれません。。。。。




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  1. 2007/10/25(木) 01:24:43|
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【事故報告書11】 雷鳥沢の雪崩事故で

遭難カルテ135でふれた、雷鳥沢の雪崩事故の件。
一昨日、雷鳥沢雪崩事故報告が公表されていると、とある人から教えていただきました。
今回はその内容について。

この報告書を書かれたのは、4人パーティー(うち、けが2人)のうちの1人であろうと思います。
混乱のした中での記憶に基づくものでしょうが、当時の様子をうかがい知ることができます。

ビーコン、シャベルなどの装備に関する詳細があればよかったのですが、個人が出された報告書のようですので、そこまで求めるのは酷かもしれません。


[反省と今後の対策]の項について。

>先行するボーダーを見たら安易に大丈夫だ、と各々が勝手に推測してしまって…

先行者を見て、雪崩はない、大丈夫だと判断した、ということでしょうか。
これ、自分でもやってしまいそうです。

先行者のトレースやシュプールがあると、無条件に「行ける」と思ってしまいがちです。
本来は、どういう状況であれば雪崩れるのか、先行者の有無とは別に判断する必要があります。
傾斜がそれなりにあれば、雪や天候の状態次第では雪崩れうる。。。。
事故があまり起きていないことも、安全の保障にはならない。
雪崩に関する知識は当然、先行者や過去に惑わされることのない判断が必要になってくるのでしょう。


>「・・たら」、「・・れば」「・・・どうなる?」と言う事を常に現場で考える習慣がなくては、また同じ事が起きるかも知れない

常に現場で考える。。。。。そのとおりですね。
漫然と行動していたこと、誰しもあるんじゃないかと思います。
そこに落とし穴があるかもしれない。。。。。。自戒を込めて、そう思うことにします。




>今回このような大きな事故に直面して改めて、山を楽しもうとする時、そこに潜む怖さと背中合わせだ、という事、また人は一人で生きているのではないと言う事もつくづく思い知らされました。誰にも迷惑かけずに自己責任で、と言う、思い上がった考えはとても社会性を得ているとは思えません。

末尾の近くで、書かれていた文章。
ずいぶんと身につまされる内容でした。。。。。
心しておきたい言葉だと思います。


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  1. 2007/06/20(水) 19:44:54|
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【事故報告書10】 みろく山の会

遭難カルテ21でふれたみろく山の会の仙ノ倉山の事故。
昨年3月の発生ですが、1年2ヶ月後の20日に仙ノ倉山北尾根遭難事故追悼山行を終えてという表題で、事故報告書が公表されました。

少々時間はかかりすぎたか…の感はありますが、内容的にはほぼ要件を満たしているかな。。。。

一方で、なんだかなあ…と思う点もいくつかありました。



気象判断。
可能な範囲でリアルタイムの情報を入手する努力が足りなかった点は、報告書で指摘されています。
初日(18日)の幕営が15時ごろ、とあります。
となると、16時の気象通報から18日正午の天気図作製、というのは可能なはず。
どうしてこの点には触れられていないのでしょう?
「17日の天気図では、18、19日の荒天が予測できなかったかもしれませんが、入山してからもラジオや携帯電話のiモードなどで慎重に天候を判断して、悪くなることが予測できたら撤退も検討すべきでした。」
とあります。
18日の天気図は入手可能なはずで、判断する上でのデータが積み重ねられたはずですが。。。
「19日「雨か雪」を承知で入山した」のですから、より天候には敏感でもあっていいのでは。。。
また、ラジオについては「個人的には持っていましたが、共同装備として位置づけておくべきです」とあります。
天気図用紙も!と思うのは、私だけでしょうか。。。。。。
ここには疑問が残ります。



「携帯電話は電池の消耗を少なくするためにスイッチを切っておく場合がありますが」とあります。
低温下では携帯電話などのリチウムイオン電池は著しく劣化します。
スイッチを切り冷やさないように注意していれば、ある程度は防げますが、やはり不安は消えません。
乾電池式の充電器もあわせてもって行くべきだと思いますが。。。



「CLやSLが過大に担ぐ傾向がみられます。パーティー全員が分担するようにすべきです」
「装備を分担する場合でもシュラフは個人のビバーク用具であり、万一のことを考えると他人が担ぐべきではありません」
う~ん。。。。。。こんな状態で今までやってきていたとは。。。。



最後に書かれている、ザックカバーの件。
「今回の事故は、ザックカバーをつけていたために起こったのではなく、ザックカバーをしまうために立ち止まり、隊列から離れてしまったことと荒天にあります。冬山でも、湿った雪やみぞれなどが降る場合があり、一概にザックカバーは不要とはいえません。強風のなかでも、飛ばされないような工夫をすべきです」
さて、湿った雪やみぞれへの対策とか、飛ばされない工夫自体はいいんですが。。。。
何度か飛ばされる光景を目にしましたし、私も飛ばされかかったことがあります。
「風が強いとヤバイなぁ…」と、私なんぞはぼんやり思ってしまいます。
さらに雪の斜面に、ザックカバーをつけて著しく摩擦係数が低くなったザックを置く…。
流されてしまう方が怖いのですが…。

「当時の湯沢の気温から推定すると現場の気温はマイナス10度くらいと考えられます」とあります。
となると、「湿った雪」や「みぞれ」は、考えられないのではないかと思います。
そういった状況では、ザックカバーは不必要、ということになります。
事故発生前のクレバス内での休憩中に外すという選択肢もあった、と思います。

「原因はザックカバーをつけていたから」という声が寄せられたのでしょう。
それに対して、いささか「そんなことはない」という、頑なさのようなものが垣間見えた気がします。

ザックカバー自体の必要・不必要ではなく、当時の状況下での必要・不必要についての言及がないのが残念です。

道具も状況に応じて使い分けることが必要ではないでしょうか。
そこの視点がほしかったなぁ…と、思います。



しかし、管理とかランク付けとかが好きな会だなぁ…と。
所帯が大きくなると、そっちに行くしかなくなるんでしょうか…。
その辺が、少々寂しい気がしました。



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  1. 2007/05/22(火) 20:27:01|
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