山道を行く

カラダとアタマと心。 すべて働かせるのが山の魅力でしょうかね。

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【事故報告書9】 富山ハイキングクラブ その2

遭難カルテ133および事故報告書8でふれた件、5月3日付で大品山遭難事故報告書がHP上に掲載されました。
遭難事故発生から約1ヵ月半、比較的素早い対応だと思います。
興味深く拝読しました。


さて、その内容について。

L(リーダー)、SL(サブリーダー)、SP(サポーター)の3人が、パーティー内の指導的立場だったことがうかがえます。
原因・反省点の冒頭で挙げている「今度の山行目的が読図訓練であったにもかかわらず、読図がおろそかであった」。
まさにそこに集約されているようです。


「SLとSPの意見がわかれたとき、全員が地図を広げ、全員で地図と現在地の実際を検証すべきであった」
「リーダーに決定権があるということで説得」
ここがひとつのポイントではなかろうかと思います。

地図、コンパス、GPSと具体的根拠を挙げたSPに対し、SLのルートファインディングの根拠は何だったのか。
もうひとつは、SPの具体的根拠に対して、リーダーはどのように説得したのか。
「リーダーの決定権」のみではなく、ルートファインディングにおける具体的根拠がリーダーにあったのかどうか。
それぞれに根拠があった上での議論であれば、初心者にとって意義深いものだと思います。
そう考えると、ますます、リーダーとSLの根拠が記されていない点が気になります。

結果的に、SPの指摘が正解だったと思われます。
リーダーがそれを退けた根拠がはっきりしないことには、原因に迫りきれていないのではないか、と思うわけです。
また、リーダーやSLの判断の根拠が分からないと、どこにルート判断のミスがあったのかもはっきりしないからです。

以上から、やはり、リーダーとSLのコース判断の根拠が示される必要があったのではないか、と考えます。




今後の対策のⅡに「パーティのバラケが意思の疎通をやりにくくしてしまう」とあります。
これをもう少し大きいものとしてとらえるべきではなかったでしょうか。

「はぐれ」遭難の一歩手前のような気がしてなりません。

リーダーとSPが議論している間、SLはどんどん行ってしまった・・・。
経過報告からは、こんな情景が浮かびます。
固まって行動していれば「メンバー全員で協議でき」たかもしれません。
議論している間もどんどん先行するSLに対し、リーダーの中に「追いかけなきゃ」という焦りがあったようにも思えます。
この焦りが判断ミスを招いた一因かもしれません。

今回のケースで言えば、リーダー・SL・SPの3人は、常にパーティー全体を見渡しておく必要があったと思います。
もちろん、パーティー全員が注意すべき点でもあると思います。
その意識が徹底していれば「ばらけ」ることはなかったのではないでしょうか。
なぜリーダーはSLを止め、議論に参加させなかったのか。
なぜSLは、後続が来ないまま進んでいってしまったのか。
そのあたりの検証も、今後の糧となるのではないでしょうか。

いずれにしても、パーティーのあり方が問われる場面だと思います。



20日には会員対象に報告会が開かれるようです。
ここまでの比較的素早い対応を見れば、組織としての強い危機感の現われだと思います。
また、私自身、好感を持って受け止めています。


穴のない完全な報告書なんて、そうそうできるものではありません。
その穴をいかに埋めるか、というのもひとつのポイントではないでしょうか。
何らかの形で補完されていけば、より意義深いものになると思います。

そういえば、第2稿、第3稿と加筆修正が進められていく報告書、ほとんど見かけません。
そういうものも、あってもいいかな・・・と思います。

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  1. 2007/05/15(火) 16:21:15|
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【事故報告書8】 富山ハイキングクラブ



遭難カルテ133で触れた、読図訓練山行中の道迷い。
富山ハイキングクラブのHP大品山の件というページが立ち上げられていました。
事故後早々にとりあえずの対応をした、と言うところでしょうか。
今回はその内容についてです。

会長とリーダーの連名による文章です。
ちなみにこの会長も、今回の事故に遭った山行の参加者の1人だと報じられていました。

おおまかな概要が述べられています。

まず、暖冬少雪のため、あえて雪の多い山を選んだとのこと。
初心者中心で地形図とコンパスが頼りであれば、積雪の有無はあまり関係がないと思います。
むしろトレースどころか踏み後すらない場所でやる方が、読図訓練には適しているのではないでしょうか。
当然、視界があるほうがいいわけで、ホワイトアウトの危険がより高い雪山でやる必然性が理解できません。

下山中にトレースの怪しさを感じ、「自らのルートファインディングで下方へ向いました。このときに下山方向がずれ調整池方面の隣尾根を下ってしまいました。」とあります。
自分たちの判断に基づいての行動を始めてから、ルートをロストした、ということでしょうか。

間違えて枝尾根に入ってしまう・・・そこまではありうることでしょう。
ただ、目的とする尾根と向かう方向にずれがあることは、コンパスと地図である程度把握できるはずです。
また、尾根の斜度や枝分かれの状態なども、目的の尾根と違う場合が多いと思います。
休憩の際に、次の1ピッチ分の方角と斜度・地形を、動き始めるまでにある程度頭に入れておき、あれ?と思ったら地図を読み返すなり登り返すなり…。
その作業の積み重ねしか、回避する方法はないように思います。

それほど疑問に思うこともないまま、下りに下ってしまい…という状況だったのかもしれません。
マスコミに対してリーダーが、異議を唱えたメンバーがいた、ということを話していました。
少なくとも気づくチャンスがあった、と言えます。
7人の「目」があって、1人から「あれっ?」。
その1人の疑問を解決することなく進んだのも、原因のひとつでしょうか。
リーダーシップの問題か、パーティーシップの問題か、それとも両方の問題か。
詳しい報告を待ちたいと思います。



そして、コンパスと地図を、どのように使っていたのか。
さらに、携帯していたGPSは…。

コンパスや地図があれば大丈夫とは言いませんし、GPSが万能とも言いません。
ですが、あるとないとでは大違いです。
また、使いこなせていないのであれば、持っていても効果は薄いものです。
道具だけでなく、経験からくる知恵のようなものも必要でしょう。
訓練というのはその知恵を身に付けることが目的だったのではないでしょうか。
今回はこれらの道具を十分に使いこなせていなかったことも、原因のひとつではないか…と、考えてしまいます。



このページ、「今後とも、私どもへのご批判、ご指導をお願いいたします。」という言葉で結ばれています。
このページの設置より先に掲示板は一時閉鎖されていました。
が、現在は公開されています。
「ご批判、ご指導」を受けるため、と解すればいいのでしょうか。
文面は昨年4~6月のものしか見ることができません。
そのなかで「GPSの功罪」へのやり取りが、なかなか興味深い内容でした。


今回公開された文章は、とりあえずの概要報告といったところ。
詳細が公開されれば、それを見たうえで、さらに考えてみたいと思います。



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  1. 2007/03/30(金) 21:05:08|
  2. 事故報告書
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【事故報告書7】 スキー雑誌、侮るべからず

遭難カルテ1事故報告書1の関連です。

スキージャーナル11月号、別冊付録の「THE Last Frontier vol.8」見たさに、本屋で立ち読み…。
980円って言われたら、ちょっと躊躇してしまいます。

その後何日かして、とある人に、上記遭難事故の件が書いてあると教えてもらいました。

事故から半年。
当事者の声、細かく記されており、驚きました。
以前紹介した報告書以上に詳細なもので、一気に読んでしまいました。

ここまで詳細な状況説明や分析がなされるのは異例ではなかろうかと思います。
また、いまだ続く傷の痛みや、苦悩も伝わるようでした。
「山スキーは所詮遊びである。たかが遊びに対する代償としては大きすぎることを痛感した」というような言葉がありました。
これだけ詳細なものを公表しただけあって、心に響きました。
詳細は本屋さんでどうぞ。

事故を起こしてしまったことは、ある意味しかたがない面もあります。
本当に大切なことは、その後の対応ではないでしょうか。

本格的な雪の季節を前に、しっかりとその教訓を刻み付けた姿勢には、頭が下がる思いです。

東京南部山スキークラブ「ラ・ランドネ」
山の会としての、あるべき姿の1つを示してくれたと思います。
見習うべき点の多い会だなあ・・・と、素直に思えるのでした。



普段、スキー雑誌はテレマークのところをパラパラ立ち読みする程度でした。
自分にとっては、「そういうもん」だとばかり思っていました。
認識を改めねば…。


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  1. 2006/10/13(金) 23:30:59|
  2. 事故報告書
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【事故報告書6】 迅速かつ詳細&少々の不思議

遭難カルテ113で触れた事例。

遭難した男性、ご本人のブログに、かなり詳細な記録を掲載しています。
16日に救助され入院、24日に退院し帰京。
記録がアップされたのは、27日。
記憶の薄れないうちに書き留めておくこと、とても重要なことだと思います。
そして、報告したという事実については、高く評価したいところです。



そして、「今回の遭難・救助の要因と反省。」の記事。
十分に回復していないまま、まとめられたものと思われます。
ご本人のまとめられた反省点に、自分なりの視点を加えて、問題を洗い出してみます。

①計画。
ご本人が認めているとおり、ムリのある計画でした。
「行けるはず」と思ってしまうところは、誰しもにあるところです。
自信と過信の違い、判断は難しいところです。
今回は結果的に、「過信」だったようです。
そもそも昭文社の山地図のコースタイムを元に計画したようです。
が、あのコースタイム、個人的にはけっこう当てにならないものだと思っています。
参考程度にはなるでしょうが…。
恥ずかしながら、大事に至らなかったものの、何度か「ダマされた…」と思ったことがあります。

②行動判断。
初日がコースタイムの1.5倍近くかかっていたようです。
ここから自分の体調を判断すれば、突き進まずに戻る選択肢があったはずです。
白鳥小屋から戻ることについては触れられていません。
翌日が12時間行動なら、1.5倍して18時間。
これはすでに不可能に近い時間だということは明らかです。
初日の行動終了時に「自信」と「過信」の違いに気づくチャンスがあったと思います。

③荷重が過重だった点。
ご本人も、ザックが80Lで水が3.5Lあり、総重量が19Kgだったと認めています。
「なるべく10kg超迄で納まるように」すべきとはご本人の弁。
ですが、ここで不思議なことがあります。
ザック重量は2~3Kg程度、水が3.5Kgで、
ザック重量と水重量を引いても、装備は13Kg前後になる計算です。
しかもここにはツェルトは含まれていません。
小屋泊まり装備で、これは多すぎる気がしますが…。
装備内容のブラッシュアップが必要かと思います。
いったい何を持って行っていたんだろう???

④ツェルト不携帯。
ご本人も「どんな場合でもツエルトは縦走の際はザックに」。
そのとおりではあります。
ただ、装備リストから外した経緯がわかれば、もう少しよかったのですが…。
それについては触れられていませんでした。

⑤山地図と地形図。
予定を変更して蓮華温泉へ。
予定ルートは2万5千図があったものの、蓮華温泉方面は山地図がたよりだったそうです。
エスケープルートも含めて地形図は持参すべきでした。

⑥蓮華温泉へのルート変更。
以前通ったことがある、というのがひとつの理由だったようです。
そこに落とし穴があったことも、ご本人が述べておられます。
2泊目のビバーク明けで、来た道を戻る、という選択肢もあったのですが…。
記憶の新鮮さ、より詳細な地図。
下山にあたり、最も確実な方法だったと思います。
なぜ、蓮華温泉を選択したのか…そこの経緯も重要かと思います。

⑦迷ってからの行動。
登山道への復帰を試みず、沢に何度も踏み入れていたようです。
原因として「自分のその時の神経が異常であった」と分析されています。
そこに至る経緯として、前日(2日目)の行動が長時間にわたった点を挙げています。
「①行動判断。」の項で書きましたが、初日終了時点で、すでに判断を誤ったことが響いたようです。

⑧助言の扱い方。
朝日小屋の予約をした段階で、「厳しい」との内容のアドバイスを得ていたようです。
これは朝日小屋管理人の日記(2006.09.17)にも記されています。
このアドバイス、かなり確度の高い情報だと思うのですが、どう取り扱ったのか。
そのあたりには触れられていません。

⑨読図判断
道迷い遭難ですから、当然、そこに何らかのミスがあったことは間違いありません。
この点については、これ以上言うべきことはありません。



比較的情報が多いので、色々な分析ができました。
十分とは言えませんが、ご本人の体調などを考えれば、よくまとめたものだと思います。
この点に関しては、素直に評価したいと思います。





以下は余談ですが…。
この「今回の遭難・救助の要因と反省。」の記事について、多くのコメントが寄せられています。
罵詈雑言に類するものも多少ありますが、厳しい指摘は(すべてではありませんが)おおむね冷静な文章ではないかと思いました。
また、お仲間と思われる方々が、ご本人をかばうコメントを残しています。
双方とも、個人的には理解できるものです。

ただ、指摘についてご本人が相当参っているらしく、段々コメントが気弱なものになっています。
詳細なデータと冷静な分析、それは大いに進めるべきでしょうし、議論も進めるべきでしょう。
そしてご本人もそれを受け入れ、あるいは反論し…。
双方向メディアのひとつの可能性を示していると言えるかもしれません。

ですが、心身ともにダメージの大きいご本人のことを考えると、ここまでの記述で、ひとまずよくやった、と言えると思います。

消化不良な部分が残っていることは否めません。
ですが、ご本人の本復を待ってからでも遅くはないと思います。
原因や真相の「追究」と、個人に対する「追及」は別のものでしょうから。。。

まずは、ご本人の心身の回復を祈るのみです。




日々是好日88に関連記事(2006.10.05)

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  1. 2006/09/29(金) 22:20:08|
  2. 事故報告書
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【事故報告書5】 岳人8月号

==========追記(2006.09.19)==========
訂正とおわび(遭難カルテ27、日々是好日61、事故報告書5共通)

異例ではありますが、冒頭への追記掲載です。
このような事態に至った経緯は次のとおりです。

先日、この事故の関係者であり山の会「岳樺クラブ」の方から「内容に誤りがある」とのご指摘を頂きました。

当ブログでは、亡くなった方を「岳樺クラブ」所属と表記していました。
そして「岳樺クラブ」の会山行であるかのような表記もしていました。

頂いたご指摘、要約すると以下のとおりです。

ご本人は3年前に岳樺クラブを退会。
事故当時は別の同人組織に入っており、岳樺クラブ会員ではない。
そして、今回の山行は2つの組織の4人が行った個人山行である。
個人山行ではあったが、事故後の対応に2つの組織は全力で取り組んだ。
会山行でないため、HP上への報告書掲載は行わないことにした。
ただ、事故の特異性を考え、メディア上での発表を選んだ。


事実をあらためて知り、愕然としました。
えらく見当違いなことも書いてしまったな・・・と、顔から火が出る思いです。

この後、同会などに心無いメールが送られることなどがあったそうです。
結果として、いろいろな方にご迷惑をおかけすることになってしまい申し訳ありませんでした。
ご指摘の点、訂正するとともに、こちらの思慮の足りなさと事実認識の甘さをお詫びするのみです。

なお、もとの文章においては先方のご了解を得て、会の名称を修正したのみで、そのまま残すこととします。
これは、「こんな失敗があった」と、自らへの戒めもかねてのことです。
今後は情報の取り扱いなど十分に注意してきたいと思います。
====================


3月に八ヶ岳で発生したアイスクライミング中の窒息死事故。
(関連記事:遭難カルテ27日々是好日61
岳人8月号に分析記事が掲載されました。
図解が分かりやすく、よくこんなことが起きるものだと思いました。
かなり特異な事故で、岳人ですら有効な打開策を見出せていません。
中間報告書に相当する「未定稿」が、所属の山の会「岳樺クラブ」によって作られていたようです。
特異な事故だっただけに、是非、自分たちのHPで公表して欲しいと思いました。
そして、色々な意見を反映し、もちろん雑誌掲載後でもいいので、確定版を掲載していただければと思います。
同様の事故防止、そして防止へのアイデアを募る…そんなHPの利用法もあったはずです。
せっかく立派なHPを持って情報発信しているのに…なんだかもったいない気がしました。
なお、小屋番nobの雑記帳に取材を受けたときの様子が記されています。


先月、北海道・神威岳で起きた、12人下山せず。
(関連記事:遭難カルテ74
ツアーを企画した東京の旅行会社ウッドウインズツーリストのHPに、事故一週間後ぐらいに北海道のツアーについてが掲載されました。
内容は簡単なおわびです。
事故の経過、原因の究明、今後の具体的対策。
この3点を明示することが、人命を預かる立場の、責任ある企業のありかたと考えます。
この3点セットが示されないまま、続々とツアーは催行されているようです。
当然、何らかの対策がなされているとは思いますが、多少の不安を感じるのは私だけでしょうか…。
「関係各所のご指示、ご指導を仰ぎ、事態の収拾に努めてまいり、その後改めて、お詫びとを報告を申し上げます。」とあります。
HP上に表記されることを望みます。




遭難カルテ21事故報告書2日々是好日61でふれたみろく山の会
現在のところ、新しい動きはありません。

遭難カルテ45日々是好日61でふれた無名山塾
こちらは公式ブログ月刊岩崎登山新聞とも、新しい動きはありません。


雪の季節までに…と考えているのかもしれません。
でも、雪山の準備はもっと前から始まるものですが…。



テーマ:登山 - ジャンル:スポーツ

  1. 2006/07/28(金) 22:32:58|
  2. 事故報告書
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